Aufnahmeantrag |

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Betrittserklärung Dritte Welt Initiative Nordhausen e. V.
Taschenberg 37
99734 Nordhausen
drittewelt.nordhausen@gmail.com

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein Dritte Welt Initiative Nordhausen e. V.
Der Jahresbeitrag beträgt 15 € als Einzelperson bzw. 50 € für Fördermitglieder.
Fördermitglieder können dazu eine erweiterte Fördermitgliedschaft für einen Jahresbeitrag von 350 € beantragen,

Ich bin darüber informiert, dass über den Aufnahmeantrag in der nächsten Vorstandssitzung entschieden wird. Meine Angaben werden in einer Mitgliederdatei gespeichert und in Mitgliederlisten veröffentlicht.

Firma/Institution:

Titel

Vorname, Name(Pflichtfeld)

Geburtsdatum:(Pflichtfeld)

PLZ/Ort:(Pflichtfeld)

Strasse/Hausnummer:(Pflichtfeld)

Telefon:

Telefax:

Mobil:

E-Mail-Adresse(Pflichtfeld)

Bitte wiederholen Sie die Zeichen der angezeigten Vorgabe.(Pflichtfeld)

Einverständniserklärung: Mit meiner Beitrittserklärung erkläre ich, dass meine Anschrift innerhalb des Vereins Dritte Welt Initiative Nordhausen e. V. veröffentlicht und meine Email-Adresse für die Zusendung von Informationsmaterial werden darf.(Pflichtfeld)

Ich stimme zu

Zusätzliche Angaben:

Hiermit trete ich dem Verein "Dritte Welt InitiativeNordhausen e. V. " bei.

Beitritt als:

Einzelperson:

Juristische Person:

Mitglied als:(Pflichtfeld)

ordentliches Mitglied / 60 Euro Jahresbeitrag

Fördermitglied / 60 Euro Jahresbeitrag€

erweiterte Fördermitgliedschaft / 350 €

Durch ihre erweiterte Mitgliedschaft haben Sie folgende Vorteile:
- Nutzung unseres Logos auf Ihrer Internetseite
- Nennung mit Logo als Partner auf unserer Seite

Anzahl Mitarbeiter:

Arbeitsschwerpunkt / Position im Unternehmen

Einzugsermächtigung/ SEPA-Basis-Lastschriftmandat:

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 67 ZZZ00001891427

Einverständniserklärung zur Abbuchung:(Pflichtfeld)

Hiermit ermächtige ich (ermächtigen wir) Dritte Welt Initiative Nordhausen e. V. bis auf Widerruf den Jahresbeitrag von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom Dritte Welt Initiative Nordhausen e. V. auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Zur Bestätigung Ihrer Mitgliedschaft erhalten Sie eine E-Mail mit Ihrer Mandatsreferenz.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber:(Pflichtfeld)

Bankverbindung: (Pflichtfeld)

IBAN:(Pflichtfeld)

BIC:(Pflichtfeld)

Die mit (Pflichtfeld) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Alternativ können Sie die Anmeldung hier downloaden. Bitte faxen Sie den ausgefüllten Antrag dann an: 03631 / 9 54 99 53

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Einzugsermächtigung/ SEPA-Basis-Lastschriftmandat:

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